El estado normal de conciencia presenta dos componentes definidos: el contenido de conciencia y la activación de conciencia (dependiente del tronco encefálico- Sistema Activador Ascendente).

El contenido de conciencia es el resultado de la suma de todas las funciones mentales con comprensión y comunicación con el medio que nos rodea.
La activación de conciencia implica el estado de vigilia que tiene que ver con la reacción del “despertar” y el nivel de respuesta a estímulos.

Cuando un paciente sufre una lesión cerebral, ya sea traumática, vascular o hipóxica (post Paro cardio-respiratorio), presenta diferentes grados de alteraciones de conciencia que van desde la confusión hasta el coma.

El coma es una situación aguda y transicional que requiere de cuidados especiales como es la internación en un centro de terapia intensiva. Pasado un período de tiempo puede evolucionar hacia:

• Estado de vigilia sin respuesta: Condición temporal o persistente donde se combina recuperación de la activación de conciencia (ciclos vigilia-sueño conservados) con una ausencia total de la función cognitiva.
  Se caracteriza por no presentar evidencia de conciencia de sí mismo o de su entorno con incapacidad de interactuar con otros, no presenta reacciones conductuales mantenidas, voluntarias, frente a estímulos ambientales. Ausencia de comprensión o expresión del lenguaje, incontinencia vesical y rectal.

• Estado de mínima conciencia: Presentan evidencia limitada pero clara de reconocerse a sí mismos o a su entorno en forma reproducible a través de por lo menos uno de los siguientes comportamientos: obedece órdenes simples, respuesta afirmativa o negativa (gestual o verbal), habla inteligible, actos con propósito en relación a un estímulo ambiental como ser: risa o llanto apropiado frente a un estímulo con significado emocional, vocalización o gestualización en respuesta directa a una pregunta realizada, tocar o tomar objetos, seguimiento o fijación de la mirada en repuesta directa al movimiento. Ciclos vigilia-sueño conservados.
  El momento de salida del Estado de mínima conciencia está marcado por la capacidad de comunicarse o de usar objetos en forma funcional.
• Mejoría, con recuperación del contenido de conciencia y el relacionamiento con el medio.

Rehabilitación en el Estado de vigilia sin respuesta y Estado de mínima conciencia.

Los objetivos del tratamiento rehabilitador en estas situaciones de alteración de la conciencia persistente, están orientados a la prevención de complicaciones derivadas de la inmovilización, suplir necesidades básicas (nutrición), estimulación multi sensorial y controles periódicos para valorar la evolución cognitiva y general.

Para lograr estos objetivos se requiere de supervisión médica, cuidados de enfermería, adoptar medidas generales de movilización y corrección postural, tratamiento de trastornos deglutorios, estimulación cognitiva, adaptación del entorno, para lo cual es fundamental contar con la atención integral brindada por un equipo multidisciplinario.

Las medidas de corrección postural están dirigidas a prevenir, en la medida de lo posible, las contracturas y el dolor que pueden presentarse en la inmovilización prolongada.
Un programa de fisioterapia adecuado a cada paciente estará orientado a lograr, en la medida de lo posible, la sedestación (sentarse en la cama o al sillón) y la re-educación postural.

Otras complicaciones derivadas de la inmovilización prolongada incluye el desarrollo de úlceras por presión (éscaras) en los puntos de apoyo, que pueden prevenirse con la aplicación de medidas sencillas. [Ver cuidados de enfermería].

Este grupo de pacientes presenta frecuentemente trastornos deglutorios que responden a múltiples causas, impidiendo el uso de la vía oral para su alimentación, en forma transitoria o permanente. En estos casos la alimentación se realiza a través de una sonda nasogástrica o de una gastrostomía. [Ver cuidados de enfermería].
Es fundamental la participación del fonoaudiólogo, quien trabaja la estimulación perioral mediante masajes o vibración, la higiene oral, la regulación del tono, el sellado labial o el control de la sialorrea (babeo), para lo que es muy importante el control y la postura cefálica. [Ver trastornos deglutorios].
Básicamente trabaja en dos áreas, el reentrenamiento de la deglución mediante la estimulación olfativa y gustativa, trabajando el reflejo de deglu­ción y el uso de diferentes texturas en la ingesta; y la comunicación, trabajando la intención comunicativa, la comprensión y si es posible, la expresión directa o mediante el uso de técnicas aumentativas o alternativas de comunicación

Por ser pacientes que vienen de un coma previo y por tanto requirieron de asistencia respiratoria mecánica en ese período, un elevado número de ellos cuentan con vía aérea artificial (traqueostomía) que dependiendo de la evolución del paciente podrá ser retirada. [Ver cuidados de enfermería].

Estimulación cognitiva: Desde el punto de vista cognitivo, el objetivo es lograr mejorar el nivel de conciencia. La base es estimular las diferentes vías aferentes sensoriales, para ello contamos con dos técnicas: la Estimulación multisensorial y la Estimulación basal. Estás técnicas están a cargo del neuropsicólogo.
La estimulación multisensorial consiste en el uso de material diverso para realizar estimulación externa, con el objetivo de aumentar el nivel de alerta y conciencia. Se estimulan los cinco sentidos (audición, visión, olfato, gusto y tacto), la función motora, la comunicación y el nivel de alerta. Debe ser aplicada al paciente de forma estructurada, debe estimularse un aspecto cada vez, centrarse en los que obtengan una mayor respuesta, evitar el exceso de estimulación, tener en cuenta los periodos de des­canso, identificar ventanas de oportunidad, utilizar la aproximación del aprendizaje sin error, tener en cuenta variables como el sueño, higiene, hidratación, postura y posicionamiento o colocación de ortesis, que puedan interferir con las sesiones de estimulación.

La estimulación basal no requiere mínimos de respuesta o actividad. Consiste en la estimulación de tres áreas: somática, vibratoria y vestibular, con la finalidad de potenciar el desarrollo perceptivo del paciente. Para la estimulación somática se estimula táctilmente todo el cuerpo, en especial la piel. La estimulación del sistema vibra­torio posibilita la asimilación de ondas sonoras que llegan en forma de vibración y favorece la atención, la alerta y la capacidad auditiva. La estimulación vestibular posibilita la orienta­ción en el espacio, la percepción del movimiento y la gravedad. Favorece también la atención, el alerta y activa el sistema visual y se lleva a cabo mediante balanceo, rotaciones y cambios de la posición en el espacio.

Adaptación del entorno: a cargo del terapista ocupacional. Consiste en la modificación ambiental de los aspectos físicos y elementales del entorno para facilitar la interacción del paciente con el entorno y mejorar así la calidad de vida tanto del paciente como del cuidador.

Pronóstico.

Es más probable la recuperación en los pacientes con estado de mínima conciencia que en los estados de vigilia sin respuesta.
A este hecho se agrega un criterio temporal que es variable según la etiología de la lesión cerebral.
Por lo antes expuesto el pronóstico se establecerá para cada caso en particular, luego de un minucioso estudio de todas las variables así como de la respuesta al tratamiento multidisciplinario instituido.

Información adicional

Cuidados de enfermería para prevenir úlceras por presión (escaras)

Cuidados de enfermería en pacientes traqueostomizados

Cuidados de enfermería en pacientes con nutrición a través de sondas (Nasogástricas - Gastrostomía)