La enfermedad traumática representa un grave problema de salud pública en los países desarrollados. Dentro de este grupo de procesos el traumatismo encefalocraneano (TEC) constituye la primera entidad como causa de mortalidad, muy particularmente en pacientes hombres menores a 45 años. Conlleva una elevada morbilidad e incapacidad con un elevado costo sanitario, social y económico.
Los siniestros de tránsito representan la causa más frecuente de enfermedad traumática. De acuerdo al informe del año 2010, emitido por la Unidad de Seguridad Vial (UNASEV) sobre Siniestralidad vial en Uruguay, fallecieron en ese año 556 uruguayos y resultaron heridos casi 28000 como consecuencia de accidentes de tránsito.
Definición: es la alteración de la función neurológica a causa de una fuerza traumática externa que ocasiona un daño físico en el cerebro.
Los TEC se dividen en abiertos o penetrantes y cerrados.
En el TEC abierto se produce una apertura traumática de las envolturas cerebrales, el hueso y daño cutáneo simultáneo o por comunicación con el exterior a través de los senos paranasales. Surgen como resultado de heridas por arma de fuego y fracturas de cráneo con hundimiento. Los proyectiles y fragmentos óseos generan daño del tejido cerebral en su trayecto, resultando en zonas con hematomas, hinchazón y destrucción del mismo. Muchas veces requieren de cirugía en agudo.
Las manifestaciones neurológicas en la evolución dependen de las zonas cerebrales afectadas.
En el TEC cerrado no hay comunicación con el exterior. Se pueden dividir en focales o difusos.
El daño traumático focal afecta una o varias regiones concretas del encéfalo, siendo los lóbulos frontales y temporales los más frecuentemente afectados.
Las lesiones pueden ser:
- Extracerebrales (hematomas extradurales y sudurales) que dependiendo de su extensión y volumen pueden requerir cirugía de urgencia.
- Intracerebrales que afectan el propio tejido cerebral (contusiones hemorrágicas) y también, dependiendo de su volumen, extensión y localización, pueden requerir de cirugía de urgencia.
En el daño cerebral difuso se afecta de manera más o menos general al conjunto del encéfalo, ejemplo de este tipo lesional es la lesión axonal difusa (LAD) donde se produce un daño en las vías que conectan las diferentes áreas del cerebro. No tiene tratamiento quirúrgico.
En un TEC grave de cráneo pueden coexistir lesiones focales y difusas.
Mecanismos de producción de los TEC:
- Objeto que impacta en forma directa sobre el cráneo (ej: agresión directa con objeto contundente)
- Cráneo que impacta sobre objeto fijo (por ej: una pared) en el curso de agresión física o en el curso de una aceleración-desaceleración brusca como sucede en los accidentes de tránsito. En estos casos son frecuentes las lesiones de golpe y contragolpe en donde el daño cerebral es en el lugar del impacto y en el lado opuesto del golpe.
- Acción de fuerzas inerciales de aceleración rotacional-desaceleración sin impacto directo sobre el cráneo. Este es el mecanismo de producción de la LAD.
Los TEC de acuerdo a su gravedad se clasifican en:
- Leves. Cuando el paciente post trauma no presenta alteraciones en la conciencia, es decir está lúcido o presenta un grado leve de confusión mental.
- Moderados.
- Severos o graves. Cuando el paciente se presenta en coma espontáneamente, es decir sin haber recibido medicación depresora del sistema nervioso central. Estos traumatismos requieren de cirugía en algunos casos, pero en todos se necesita el sostén de funciones vitales, por lo cual ingresan por un período variable a un Centro de Tratamiento Intensivo (CTI)
Una vez que el paciente egresa de CTI se inicia un período de recuperación, en general prolongado, que se inicia en sala y continúa en forma ambulatoria en domicilio.
Disfunciones neurológicas post traumáticas.
Una lesión cerebral determina una disfunción neurológica que varía según el daño sea focal o difuso. La pérdida de funciones depende del área del cerebro que resulte afectada.
En la LAD las áreas más frecuentemente afectadas son la sustancia blanca subcortical, el cuerpo calloso y el mesencéfalo. Esto puede determinar alteraciones en la concentración, atención, memoria, velocidad de procesamiento, abstracción y razonamiento.
La afectación de las vías motoras determina distintos grados de déficit motor en el hemicuerpo contralateral a la lesión (paresia-plejia). También puede verse afectada la coordinación del movimiento y el equilibrio.
Lóbulo frontal:
Las lesiones que se producen a este nivel pueden generar
- Alteraciones de conducta (falta de moderación: impulsividad - apatía)
- Dificultad en la planificación, inicio y sostén en el tiempo de tareas (trastornos disejecutivos)
- Déficit de atención y concentración
Lóbulo temporal:
- Trastornos en el lenguaje
- Trastornos en la memoria
- Irritabilidad, cambios de conducta
Lóbulo parietal:
- Trastornos visuoespaciales y visuoconstructivos.
- Apraxia
- Afasia, alexia, agrafia
Lóbulo occipital:
- Agnosia visual
La rehabilitación en los pacientes con déficits difusos es más lenta pero puede alcanzar muy buenos resultados.
Las alteraciones emocionales, cognitivas y conductuales están presentes en la mayoría de los pacientes en mayor o menor medida y se constituyen a lo largo del tiempo en uno de los problemas fundamentales que deterioran la calidad de vida del paciente y su familia.
La neuropsicología juega un rol fundamental en la rehabilitación de este tipo de pacientes. Mediante la rehabilitación cognitiva se busca aumentar la conciencia de las propias dificultades, modificar los problemas conductuales, desarrollar estrategias compensatorias que le permitan mejorar su calidad de vida.