La enfermedad cerebro-vascular tiene un enorme impacto tanto a nivel de la salud de la población como a nivel económico. Esto es debido a la mortalidad de esta entidad así como a la morbilidad que conlleva (secuelas neurológicas y neurocognitivas) que comprometen seriamente la calidad de vida de los pacientes. Dentro de las causas de muerte en el Uruguay el ACV oscila entre 11 y 13% en los últimos 20 años, siendo la tercera causa de muerte en el país.

Definición:

El ACV es un déficit neurológico de origen central, de tipo focal y de comienzo agudo cuya causa en el 99% de los casos es vascular, de éstos el 80% se debe a isquemia y el resto a hemorragia. Es así que las enfermedades cerebrovasculares pueden dividirse en tres categorías: isquemia e infarto cerebral, hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea.

ACV isquémico

El ACV isquémico se puede definir como la interrupción aguda de la circulación cerebral correspondiente a un territorio vascular. La causa más frecuente de obstrucción es la aterosclerosis (placas ulceradas con trombosis posterior) de arterias carótidas y arterias vertebrobasilares. La embolia cardíaca produce cerca del 30% de los infartos cerebrales, y puede ser secundaria a arritmias cardíacas o a trombos dentro de las cavidades ventriculares del corazón.

Según cuál sea la arteria cerebral comprometida, es decir ocluida con la consiguiente ausencia de irrigación y oxigenación del tejido cerebral, tendremos los diferentes déficits neurológicos presentes en un ACV.

El paciente podrá tener trastornos en las funciones cerebrales superiores (dificultad para comprender el lenguaje o para expresarse, alteraciones en la ideación y/o ejecución de un acto motor, etc), hemianopsias o alteraciones en el campo visual, paresias o plejias es decir disminución de las fuerzas de un miembro superior o inferior, o ambos (hemiparesias, hemiplejias), diferentes grados de trastornos sensitivos de la cara, miembros superiores o inferiores (hipoestesias o anestesias), alteraciones en la coordinación de los movimientos, tono postural, estática (capacidad de mantenerse parado) y marcha.

El reconocimiento precoz de los signos de un ACV y la búsqueda inmediata de atención médica pueden reducir considerablemente las posibilidades de muerte o discapacidad, por tanto se puede decir que se trata de una emergencia médica.

Tratamiento

El abordaje inicial frente a un paciente con infarto cerebral, una vez que se encuentra en el hospital, es lograr la estabilización del paciente. Hay que asegurarse que tenga una buena presión arterial, que no haya dificultades para respirar, es necesario mantener un nivel de oxígeno adecuado al igual que niveles normales de glucosa en sangre. Si el paciente se encontrara en coma será necesario su ingreso a CTI para el sostén de sus funciones vitales.

La tomografía computada cerebral permite distinguir si se trata de un infarto o una hemorragia cerebral, también permite establecer la localización y la extensión de la lesión determinando una conducta terapéutica.

Existe la posibilidad en nuestro país de aplicar rtPA, si el paciente se encuentra dentro de las tres primeras horas de iniciados los síntomas y no presenta contraindicaciones para su uso. Ésta es una droga que debe ser aplicada en un centro especializado y que permite destapar la arteria ocluida con la consiguiente disminución del área lesionada. El uso de antiagregantes o anticoagulantes puede estar indicado de acuerdo a cuál es el factor determinante del ataque cerebral.

La mortalidad temprana en el ACV isquémico es del 10 al 15% y se debe a la extensión del infarto (por aumento de la presión intracraneana) o a la localización (infarto de tronco cerebral que compromete el centro respiratorio).Un 20% de los pacientes que sobreviven requieren atención especializada y quedan con alguna discapacidad importante.

ACV hemorrágico o hemorragia intracerebral

Las hemorragias intracerebrales representan el 10% de todos los ataques cerebrovasculares y son consecuencia de rotura de vasos cerebrales.

El ACV hemorrágico casi siempre se manifiesta con el comienzo abrupto de un déficit neurológico focal. La presentación clínica depende de dos aspectos:

• presencia de síntomas dependientes del aumento de la presión intracraneana: cefaleas intensa y brusca, vómitos y grados variables de compromiso de conciencia que puede llegar al coma.
• síntomas dependientes de la localización del hematoma los que se relacionan con el territorio afectado.

Las crisis convulsivas se ven en un 10 a un 15% de los casos y son más frecuentes en los hematomas intracraneanos que toman contacto con la corteza cerebral.

La mortalidad temprana por hemorragia intracerebral es alta (30 al 40%) y cerca del 20% de los sobrevivientes requiere atención a largo plazo.

Hemorragia subaracnoidea

Se define como hemorragia subaracnoidea (HSA) al sangrado en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula líquido cefalorraquídeo. Se trata de una patología grave que conlleva alta mortalidad, 20 a 40% de los pacientes que se internan, a lo que debe sumarse el 8 al 15% de los pacientes que fallecen en los primeros minutos y no llegan a internarse.

La ruptura de un aneurisma intracraneano (dilatación focal de una arteria) es la causa de la HSA en el 70 al 90% de los casos. Los aneurismas suelen ser asintomáticos antes del sangrado y se distribuyen en las grandes arterias cerebrales. Otras causas menos frecuentes de HSA son: ruptura de una malformación arteriovenosa, hemorragia de origen tumoral, alteraciones de la coagulación, abuso de drogas como la cocaína.

El tabaquismo y la ingesta de una gran cantidad de alcohol son factores de riesgo independientes para la rotura aneurismática.

Tratamiento de los ACV hemorrágicos:

Una vez que el paciente se encuentra en emergencia se procede a su estabilización, manteniendo una adecuada presión arterial, una adecuada oxigenación y niveles de glucosa en sangre normales. De acuerdo al nivel de conciencia puede ser necesario el ingreso del paciente a CTI para sostén de sus funciones vitales.

Una vez realizada la tomografía computada cerebral es posible distinguir si se trata de un hematoma intracerebral o de una HSA.

En el caso de un hematoma intracerebral según su tamaño, localización y estado de conciencia del paciente puede requerir de cirugía de urgencia para evacuación del mismo o para disminución de la presión intracraneana mediante la extracción de un sector de hueso del cráneo (cirugía decompresiva).

Para el caso de la HSA secundaria a la rotura de aneurisma, una vez diagnosticada la localización del mismo mediante arteriografía o angio-tomografía, se procede a su exclusión de la circulación cerebral ya sea por cirugía o por tratamiento endovascular.

Las malformaciones arterio-venosas son de tratamiento quirúrgico.

Factores de riesgo:

Existen dos tipos de factores de riesgo para el ataque cerebral: modificables y no modificables.

Factores de riesgo modificables:

• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Tabaquismo
• Dislipemia (colesterol elevado)
• Obesidad
• Sedentarismo
• Alcohol y drogas
• Fibrilación auricular

Factores de riesgo no modificables:

• Edad: el riesgo se duplica a partir de los 55 años.
• Sexo: los hombres tienen mayor riesgo.
• Antecedentes familiares
• Antecedentes personales de ACV previo.

Un estricto control de los factores de riesgo modificables disminuye las posibilidades de padecer un ataque cerebrovascular.

Rehabilitación post ACV:

Dependiendo de la localización de la lesión cerebral los pacientes que egresan del hospital pueden presentar distintos grados de déficit neurológicos a saber: trastornos motores, del habla, visuales, neurocognitivos, problemas psiquiátricos y trastornos conductuales.

El principal objetivo de un programa individualizado de rehabilitación es lograr, a través de las distintas disciplinas involucradas, que el paciente pueda alcanzar el mayor grado de independencia posible con una buena calidad de vida.